様式１
平成 年 月 日
（あて先） 柏原市長 様
（申請者） 住 所 〒
会社名 ㊞
（代表者名）
柏原市型下水道用鋳鉄製マンホールふた認定申請書（新規・更新）
柏原市型下水道用鋳鉄製マンホールふたの認定を受けたいので添付書類を添えて申 請いたします。
なお、この申請書及び添付資料については事実と相違ないことを誓約します。 記
１．製造（申請）工場 工場名 所在地 〒
２．製品名 名称 規格 形式番号等
３．添付書類
・申請図面（２部）
・日本工業規格表示許可書（写し）
・ ( 社 ) 日本下水道協会下水道資器材製造工場認定書（写し）
・納入実績報告書（様式２） ・品質管理体制表 ・社内検査体制表
・緊急時連絡体制表 ・その他柏原市が必要と認めた書類
様式２
平成 年 月 日 柏原市長 様
住 所
氏 名
㊞
平成 年度 鋳鉄製マンホールふた納入実績報告書
標記の件について、下記のとおり大阪府下の官公庁における過去３ヵ年の納入実績を、柏原 市型鋳鉄製マンホールふた認定基準に基づき報告します。
（単位：組） 年度 官公庁名 工 事 名 施工業者 T-14 T-25 合 計
合 計
・同一年度内に納入実績が多数ある場合は、その代表的な納入実績を抽出して記載するこ とができる。
・行が不足する場合は、適宜行を追加して記入して下さい。
様式３
平成 年 月 日 様
柏原市上下水道部下水工務課
柏原市型下水道用鋳鉄製マンホ－ルふた検査実施依頼書
拝啓、時下益々ご清栄のことと御慶び申し上げます。
柏原市型下水道用鋳鉄製マンホールふた性能規定書に基づき、製品検査を依頼します ので、別紙の「柏原市型下水道用鋳鉄製マンホ－ルふた検査確認願い」の提出をお願いしま す。
検査機関は公平性・中立性を確保できる第 3 者機関での検査とします。 お忙しいところ誠に申し訳ございませんが、何卒宜しくお願い致します。
連絡先 〒 582-8555
柏原市安堂町１番５５号 柏原市役所 上下水道部
下水工務課 計画調整係 電 話： 072-972-1501
ＦＡＸ： 072-973-1502
E-Mail ： gesui-
koumu@city.kashiwara.osaka.jp
様式４
平成 年 月 日
柏原市上下水道部 下水工務課長 様
（申請者） 住 所 〒
会社名 ㊞
（代表者名）
柏原市型下水道用鋳鉄製マンホ－ルふた検査確認願い
標記の件について、下記のとおり検査を実施しましたので確認をお願いします。 記
１．検査実施場所 住 所 名 称 電話番号 ２．実施日
３．対象製品
様式５
柏 下 第 号 平成 年 月 日
（申請者） 会社名
代表者 様
柏原市長 冨宅 正浩
柏原市型下水道用鋳鉄製マンホールふた製造工場認定通知書
平成 年 月 日付けで認定申請のあった件については、柏原市型鋳鉄製マンホールふ た認定基準に適合していると認められるので承認します。
記
１．認定番号
認定番号 第 号
２．認定期間等
平成 年 月 日から平成 年 月 日
３．認定工場名 名 称 所在地
４．製品名 名 称 規 格 形式番号等
様式６
柏 下 第 号 平成 年 月 日
（申請者） 会社名
代表者 様
柏原市長 冨宅 正浩
柏原市型下水道用鋳鉄製マンホールふた製造工場認定不承認通知書
平成 年 月 日付けで認定申請（更新申請）のあった件については、柏原市 型鋳鉄製マンホールふた認定基準に適合していないため承認できません。
記
１．製造（申請）工場 工場名 所在地 〒 ２．認定不承認の理由
様式７
柏 下 第 号
平成 年 月 日
（申請者） 会社名
代表者 様
柏原市長 冨宅 正浩
柏原市型下水道用鋳鉄製マンホールふた製造工場更新認定通知書
平成 年 月 日付けで更新申請のあった件については、柏原市型鋳鉄製マ ンホールふた認定基準に適合していると認められるため更新を承認します。
記
１．認定番号
認定番号 柏 下 第 号
２．認定期間等
平成 年 月 日から平成 年 月 日
３．製造工場名 名 称 所在地
様式８
柏 下 第 号 平成 年 月 日
（申請者） 会社名
代表者 様
柏原市長 冨宅 正浩
柏原市型下水道用鋳鉄製マンホ - ルふた認定取り消し通知書
標記の件について、柏原市型鋳鉄製マンホ－ルふた認定基準の認定取り消し項目に該 当する事項が生じたため、貴社製品の認定を取り消します。
記
１．認定工場 住所 名所 型式番号等 認定年月及び番号 ２．取り消し理由
